La Ley 87-01, que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, establece disposiciones para regular la contratación y las tarifas de los profesionales de la salud que prestan servicios dentro del sistema.
En ese sentido, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) aclaró, mediante una comunicación remitida directamente a este medio, que los cobros realizados, por médicos y clínicas a pacientes del Plan Básico de Salud por encima de lo establecido en el Seguro Familiar de Salud (SFS), sobre el 80% que pagará la Aseguradora de Salud, y 20% la paciente, son improcedentes cuando corresponden a servicios contratados.
“Todo cobro que exceda la cuota moderadora o copago autorizado, (80/20) por un servicio contratado es un cobro indebido”, precisó la institución a propósito de consultas sobre pagos adicionales que pacientes aseguran haber realizado durante procedimientos como cesáreas, incluyendo honorarios de médicos y otros profesionales que intervienen en la cirugía.
En su comunicación, la institución explicó que, si la clínica o el médico están contratados por la ARS a la que pertenece el afiliado, debe sujetarse a la tarifa acordada y no puede trasladar al paciente cargos adicionales por ese servicio.
Afiliados pueden solicitar reembolso
Para proteger a los usuarios frente a este tipo de situaciones, Sisalril recordó que emitió la Resolución 251-23, que establece un mecanismo de reembolso a favor de los afiliados cuando hayan realizado pagos que no les correspondían.
Para iniciar el proceso, el paciente debe presentar ante su ARS las evidencias del pago, que pueden incluir recibos físicos o electrónicos y comprobantes de transferencias.
Médicos y clínicas pueden solicitar revisión de tarifas
Sisalril precisó, además, que los prestadores de servicios de salud, incluidos médicos y clínicas, pueden solicitar a las ARS una actualización de las tarifas pactadas.
En caso de que ambas partes no lleguen a un acuerdo, cuentan con los mecanismos de conciliación y arbitraje establecidos por la Superintendencia.
La entidad señaló que las diferencias entre prestadores y aseguradoras respecto a los montos acordados en los contratos de gestión no deben trasladarse directamente a los pacientes mediante cobros adicionales.
Cobro adicional con plan de cobertura 100 %
Consultada sobre casos en los que el seguro cubre el 100 % de un procedimiento, pero un médico exige un pago adicional de por honorarios de anestesiología, Sisalril respondió que se trataría de un cobro improcedente si ese servicio forma parte de la cobertura contratada.
“Es un cobro totalmente indebido, ya que en los casos que requieran ayudantía quirúrgica también tienen cobertura en el Plan Básico de Salud”, indicó.
En esos casos, el afiliado debe solicitar un comprobante del pago y gestionar su reembolso mediante el procedimiento establecido en la Resolución 251-23.
La institución indicó que, si la ARS rechaza la solicitud de reembolso o no ofrece una respuesta, el afiliado puede acudir a la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) o a la propia Sisalril para iniciar un proceso de revisión, fiscalización o eventual sanción.
