Nueva York – En medio de la espera por la divulgación por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de las tarifas para el 2025 de Medicare Advantage (MA), el secretario del Departamento de Salud de Estados Unidos, Xavier Becerra, envió una carta a las aseguradoras que operan bajo este programa en Puerto Rico para pedirles información sobre la manera en que manejan los servicios a los pacientes y los pagos a los proveedores de salud.
El emplazamiento fue dirigido a los directores ejecutivos o CEOs de las cuatro compañías con presencia en la isla bajo Medicare Advantage: Elevance, MHH, Guidewell/Florida Blue y Humana.
El pedido por parte de Becerra responde a las denuncias cada vez más frecuentes de falta de acceso adecuado de los pacientes a médicos primarios, servicios de cuidado de salud preventivos y tratamiento básico para enfermedades comunes. La carta también menciona el problema del alto número de médicos que continúan abandonando la isla en gran parte porque no reciben sus pagos a tiempo.
“Las políticas de CMS han aumentado continuamente el pago que las compañías aseguradoras bajo MA reciben por beneficiario inscrito en Puerto Rico. Sin embargo, CMS ha notado que sus continuos incrementos en pagos a aseguradoras aparentemente no se han traducido en que las compañías proporcionalmente incrementen los pagos a doctores y proveedores médicos. En su lugar, parece ser que las aseguradoras de MA han dirigido recursos sustanciales para hacer crecer los beneficios ofrecidos en sus planes MA que son aparte de los beneficios esenciales requeridos por Medicare. Estos beneficios auxiliares se conocen como beneficios suplementarios…”, lee parte de la carta suministrada por el HHS a El Diario NY.
Becerra cuestiona aplicación de beneficios suplementarios de aseguradoras en Puerto Rico
Los beneficios suplementarios pueden incluir apoyo premium y de costo compartido; servicios de visión y audición; beneficios de transporte, vivienda, utilidades y asistencia alimentaria para inscritos en el programa que sufren enfermedades crónicas.
“En Puerto Rico, nosotros hemos visto históricamente el mercadeo bajo plan de beneficios que incluye cuidado de mascostas, asistencia en carretera y servicios de reparación de hogares. Como ustedes saben, las aseguradoras—no el programa Medicare—decide qué tipos y niveles de beneficios suplementarios incluir en sus ofertas de planes”, especificó Becerra.
El secretario destacó que CMS determinó que las compañías aseguradoras con planes MA en la isla tienen el nivel más alto de gasto por beneficios suplementarios en comparación con cualquiera de los 50 estados en EE.UU. “En el 2023, el reembolso promedio de Medicare Advantage en Puerto Rico totalizó $345.49 por inscrito por mes en comparación con el promedio nacional de $206.34 por inscrito por mes”, precisa la carta.
En la misiva con fecha del 14 de marzo, el secretario además aseguró que la Administración Biden-Harris ha continuado los esfuerzos para incrementar los pagos de Medicare Advantage en Puerto Rico ante el hecho de que más del 80 % de los adultos mayores en la isla, muchos de los que sufren discapacidades y condiciones crónicas, están adscritos al programa.
“Dado la alta tasa de inscripción a los planes MA por parte de puertorriqueños, la Administración Biden-Harris ha continuado las políticas para incrementar los pagos a compañías aseguradoras que ofrecen planes Medicare Advantage en Puerto Rico para aumentar el acceso a los puertorriqueños al cuidado esencial que necesitan. Estos incrementos incluyen ajustes introducidos en el 2012 que basan las tarifas de MA en Puerto Rico en Tarifa de Medicare por el Servicio (Medicare Fee for Service) que tienen tanto la Parte A y B de Medicare, y políticas introducidas en el 2017 que aplican un ajuste con respecto a la propensión de las personas con cero reclamos, así como bonos de mejor calidad. En su propuesta de pago para el 2025, CMS ha propuesto nuevamente pagos más altos a compañías aseguradoras que ofrecen planes MA en Puerto Rico”, argumenta el funcionario en el documento.
El secretario de Salud federal le solicitó a las compañías que suministren datos de contabilidad sobre los pagos a médicos, hospitales y otros proveedores de salud; los gastos en beneficios suplementarios y la utilización de los mismos por parte de los pacientes.
El Departamento de Salud concedió hasta el 22 de marzo a las aseguradoras para que contesten al requerimiento de información.
Las respuestas deben ser dirigidas a la Oficina de Asuntos Intergubernamentales y Externos (IEA) del HHS.
MMAPA asegura que Medicare Advantage es el mejor pagador de proveedores
Hace unas semanas, El Diario entrevistó a Roberto Pando, presidente de la Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage (MMAPA), quien aseguró que Medicare Advantage es el mejor pagador a los proveedores en el territorio, a pesar de reclamos de sectores médicos de que las aseguradoras incumplen con los procesos de reclamaciones.
“Medicare Advantage ha sido el mejor pagador a los proveedores en P.R. en los pasados años. En ese sentido, se ha distinguido por ser un pagador que está haciendo esa parte dentro de lo que le permiten los pagos. Lo otro es que en Puerto Rico, en este año, en el 2024, todos los planes Medicare Advantage, los productos que tiene la gente están en 4 estrellas o más. El programa de calidad de las estrellas es un programa conocido a nivel nacional que tienen que seguir todos los planes a nivel de todo EE.UU. Se miden métricas de satisfacción del paciente, de cómo el beneficiario se siente en su salud, datos sobre los encuentros y reclamaciones de diagnósticos, laboratorios, etc. O sea, que hay métricas concretas de salud”, respondió.
MMAPA presentó una demanda recientemente en el tribunal federal en P.R. contra la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) que busca que un juez determine que es el gobierno de EE.UU. y CMS las entidades llamadas a fiscalizar el proceder de las aseguradoras en la isla.
A juicio del ejecutivo, el principal problema con el sistema es la disparidad en pagos a Puerto Rico en comparación con otros estados e incluso territorios.
Piden equiparar pagos de Medicare Advantage en Puerto Rico a los de las Islas Vírgenes
Pando forma parte del sector que le ha pedido al HHS y a CMS evaluar una posible modificación de la metodología utilizada para calcular el Ajuste Geográfico Promedio (AGA) que es parte de la fórmula actual que se aplica en la isla.
Puerto Rico recibe una tasa 39 % más baja que la que reciben los estados, y 21% más baja de la que reciben las Islas Vírgenes.
Como parte del aviso inicial sobre el aumento de 3.7% en las tarifas para el 2025 bajo Medicare Advantage en EE.UU., CMS solicitó retroalimentación sobre el enfoque en Puerto Rico.
El aviso final sobre las nuevas tarifas se espera que sea divulgado en abril, luego de que el 1 de marzo culminó el proceso de comentarios públicos.
Esta semana, la comisionada residente en Washington D.C., Jenniffer González, otra de las que ha abogado por reducir la brecha en la isla bajo el programa, envió una carta a Becerra junto a seis congresistas a esos fines, ante la esperada publicación por parte de CMS de las tarifas para el 2025.
“Desde mucho antes de llegar al Congreso he entendido el impacto que tienen las disparidades del financiamiento federal a los programas de salud en la Isla y, por consiguiente, a los ciudadanos en cuanto a los servicios que reciben. Un ejemplo de esto es cómo los servicios del disponibles bajo Medicare Advantage fluctúan para los beneficiarios dependiendo del reembolso que reciban los planes MA. Esto crea inestabilidad en el sistema y en la salud de nuestros ciudadanos en necesidad de servicios de salud óptimos”, indicó en declaraciones escritas.
